舌下神经麻痹

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颅脑动脉系统解剖四 [复制链接]

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血管内神经外科学及介入神经放射学教程

第一期颅脑动脉系统解剖

引言

本章的目的是为血管内治疗的学习者厘清头颅血管的解剖知识。在许多书中,这些内容都有详细的描述,那我们为什么还在牛津课程中包含这部分内容呢?我们的目的是通过提供相关内容及强调重点来指导如何掌握这些关键知识点。因此,本书旨在帮助读者理解临床实践所需要掌握的细节。同其他教程一样,我们既力求全面兼顾又要突出重点。书中侧重阐述对于血管内治疗操作中比较重要的内容,旨在避免常规解剖教材的简单重复。

颅部血供通常分成脑血流及颅面部血流而单独进行阐述。很显然,这两套系统之间并不是相互隔绝,理解和识别两者之间存在的潜在联系是神经介入外科的基本实践技能。颅内外血供之间存在的这些吻合是潜在危险因素,在头颈部的介入治疗中对这些吻合进行辨别,才能确保治疗的安全。这些吻合会在本章进行描述,在第7章会有进一步的阐述。大家需要认识到,如果一个动脉在血管造影上几乎看不到,并不意味着它不存在,或许它就是造成栓塞并发症的潜在路径。因此,熟知那些在血管造影上并不是总能看到的小动脉显得尤为重要。如果某种疾病导致扩张,这些动脉就需要加以辨别,如果不知道它们的位置就无法找到。

2.1颈内动脉(ICA)

颅脑动脉系统解剖(一)

2.2颈内动脉终支

颅脑动脉系统解剖(二)

2.3椎基底系统

颅脑动脉系统解剖(三)

2.4颈外动脉(ECA)

ECA供应头皮,颅骨,面部和颈部。组织包括头部的皮肤和表面软组织、面部器官、硬脑膜﹑脑神经及与特殊感觉结构、上呼吸道和消化系统相关的结构。颈外动脉起自甲状软骨上缘,终于下颌骨颈深部,分叉为颞浅动脉和上颌内动脉。颈外动脉发出的部位在颈内动脉前方,但随着上升,逐渐向后走行,最终行于颈内动脉的外侧,所以,在造影正位像上颈外动脉的起点位于颈内动脉起点的内侧,随着逐渐上行,两血管相对位置发生逆转,但在侧位像上,颈内动脉全程都走行在后方。

颈外动脉走行于咽部外侧、胸锁乳突肌内侧,在下颌角处行于二腹肌后腹和茎突舌骨肌的深部,然后进入腮腺。在腮腺以内分为颞浅动脉和颌内动脉。其共有8个分支,通常由近到远分别为:①甲状腺上动脉;②舌动脉(LA);③咽升动脉(APA);④面动脉(FA);5枕动脉(OA);⑥耳后动脉(PA);⑦颞浅动脉(STA)(终末支);⑧颌内动脉(IMA)(终末支)。

颈外动脉向前的分支即FA和IMA(部分甲状腺上动脉及LA)供应脸部及其附属器官。头部浅层结构即头皮及骨的主要血供是前部来自STA(部分FA),后部来自OA(部分PA)。IMA供应前部深层结构即脑膜(通过脑膜中动脉),同时OA、部分PA及VA供应后部脑膜,在这些描述中没有提及APA,因为它既供应分支,又供应前后深部组织。

了解APA的供血区域对于理解颅底的血供至关重要,它供应的区域是前部IMA供应区为界与后部OA及VA供应区为界的中间部分。APA的胚胎学起源是第三鳃弓与颈内动脉的连接的残余,因此,不要因为其表面上看起来细小就忽视其重要性。

2.4.1

甲状腺上动脉

甲状腺上动脉在舌骨大角下方起自E-CA的前部,在肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌深部向下内侧走行时形成一个凹向下的弧形,到达甲状腺的上极。

2.4.1.1分支

1.舌骨下动脉

其是一个在舌骨内侧与之平行走行的小动脉,供应甲状舌骨肌,在跨越中线处与对侧舌动脉发出的舌骨上支吻合。

2.胸锁乳突肌支

3.喉上动脉

其是甲状腺上动脉最大的分支,供应环状软骨以上的咽缩肌,然后穿环甲膜,供应喉部黏膜。

4.环甲动脉

其为沿着甲状软骨下缘走行的小分支,在中线处与对侧吻合。

5.终支

终支分成前后2支供应甲状腺。

2.4.2

舌动脉

舌动脉在舌骨大角水平发自ECA的前外侧壁,或与FA共干发出。发出后向前走行,起初向上成襟跨越舌下神经,前行于中缩肌上、舌骨舌肌深部。最后在颜舌肌和舌骨舌肌前缘之间上行,然后向前进入舌根。在终末为舌背动脉前分出小分支形成一系列特征性的相互平行的终末动脉。

2.4.2.1分支

1.舌骨上动脉

其是舌动脉在舌骨舌肌后方发出的小分支,和舌骨下动脉吻合。

2.舌下动脉

其在舌骨舌肌前方发自舌动脉,供应舌下腺﹑邻近黏膜以及下颌骨前部。

3.舌背动脉

其发自水平段主干,由两支或多支构成,向上走行供应舌根处黏膜,还发出小分支向后可至腭扁桃体。

4.舌深动脉

舌深动脉(或称舌下动脉)是指舌动脉最远端部分,与舌系带平行前行,供应舌的肌肉和黏膜。

尽管在舌根处舌动脉与FA的近端分支有丰富的吻合,但在舌肌动脉网及舌体的两侧缺乏吻合。由于有导致舌坏死的风险,所以栓塞这段舌动脉是不被建议的。

2.4.3

咽升动脉(APA)

咽升动脉一般发自ECA的后内侧壁(偶尔也可发自颈内动脉),发出位置有变异,但通常由舌动脉水平发出,垂直向上,与头的最长肌伴行于颈动脉鞘和咽外侧壁之间。它供应咽部的黏膜和肌肉,椎前肌和后颅窝以及颅颈交界区的硬膜。主干分为前支和后支两部分。

2.4.3.1前支(咽干)

前支或咽动脉干发出一系列分支,供应咽部的黏膜和肌肉。

1.咽下动脉

其供应下咽部。

2.咽中动脉

其供应口咽部、软腭,并参与咽部血管吻合。

3.咽上动脉

其是终末支,供应鼻咽,是咽部血管吻合的主要构成,其分支在棘孔区与脑膜副动脉吻合。这是几个潜在的与ILT相吻合的通路之一。另一个通路是其分支在破裂孔处通过破裂孔回返动脉与ILT相吻合。咽上支的分支在咽鼓管附近和IMA吻合,即翼鞘动脉和翼管动脉。

4.腭支

其是小的分支,向内走行于咽上缩肌表面,供应软腭和扁桃体,与IMA的腭降动脉以及咽鼓管周围的分支相吻合。如果腭升动脉(FA发出)细小,腭支可取代腭升动脉的供血。

5.椎前支

其是一些小的分支,在主干上升过程中发出,供应头长肌和颈肌、交感干、第X脑神经和淋巴链,与颈升动脉分支有吻合。

2.4.3.2后支(神经脑膜干)

后支或神经脑膜干供应硬膜和低位脑神经,发出两个主要分支。

1.舌下支

这支动脉很重要,因为其分支的供应区变异较大。其供应舌下神经管内的舌下神经、后颅窝前部及枕骨大孔处的硬膜,并参与构成齿突弓。

经过舌下神经管后的分支如下(图2.9)。

图2.9齿状弓动脉。(PublishedwithkindpermissionofHenryByrne,.Allrightsreserved)

(1)斜坡支,向上达斜坡,和MHT的中斜坡支吻合。

(2)后颅窝脑膜支,与颈动脉供血区域重叠,和VA分出的脑膜前动脉小支吻合。

(3)降支,通过枕骨大孔进入椎管,发出硬脊膜支参与构成齿突弓。其实最好将其称为椎前动脉,尽管这个词有时不知为何用来称呼与VA发出的C3脊髓动脉相吻合的椎管内动脉。

2.颈静脉支

其发自神经脑膜干的外侧,是其向后的两个主要分支中比较粗的一支,发出后向上向内通过颈静脉孔入颅,在颈静脉孔内供应第K、第X、第XI脑神经,然后远端供应后颅窝的硬脑膜(和舌下动脉供应区有重叠)。

离开颈静脉孔后,颈静脉支发出一个向内的小分支在斜坡向上走行,供应第VI脑神经,向后外侧发出分支供应硬膜,供应区是可变的,通常比舌下动脉供应范围大。其发出分支至斜坡外侧硬膜,并与斜坡外侧动脉(脑膜垂体干分支)、脑膜中动脉、耳后动脉以及枕动脉供应的硬膜相吻合。由此可发出小脑镰动脉或脑膜后动脉。后颅窝神经脑膜干的脑膜分布区存在一定程度的变异,实际上可忽略。

2.4.3.3咽升动脉其他分支

1.肌脊髓动脉

这些动脉在颈部由主干或后支(即神经脑膜干)发出,向后上方走行,供应椎旁肌肉(在C3,C4节段和颈升动脉分支一起)、上交感神经节、第XI脑神经。在C3水平这些动脉显示为单干,一些作者称之为肌脊支,可以看到其走行于APA主干后方。其参与了椎旁肌肉上部的血供,故和颈深动脉、VA的脊支以及颈升动脉有潜在的吻合。

2.鼓室下动脉

其是个很小但很重要的动脉,通常认为发自前支(或咽上分支),但也可起自APA主干或其后支,经过下咽鼓管(即Jacobson管)进入中耳,供应耳蜗和前庭,参与构成中耳腔内的血管吻合网。

2.4.4

面动脉(FA)

在舌动脉之上发自ECA的前外侧,LA的上方(或与LA共干)走行于茎突舌骨肌的内侧面,二腹肌的后腹腹面。最初,其位于下颌骨深部,然后沿下颌下腺走行,在下颌下腺的内侧面向上然后在其外侧面向下走行,然后沿着下颌骨下缘走行向前,横过面部向前上方走行。FA在经过面颊部的时候有可能是单支血管,也有可能伴行着面长动脉。面长动脉起自面动脉近端上方,与之平行走行至内眦。面长动脉代表了FA在颊部一种或几种分支的可能,被称为辄蒂。如果多支发出,则一条一条平行走行。

终支在眶内角延续为内眦动脉,FA的分支众多,依次如下。

2.4.4.1面动脉分支

1.腭升动脉

其在FA起始处附近发出,供应咽、软腭﹑扁桃体和咽鼓管。

⒉扁桃体动脉

其可能是一支、二支或更多,是腭扁桃体的主要供血动脉。

3.下颌下支

其是从FA经过下颌下腺时发出的短小动脉。

4.颏下动脉

其起自下颌骨下缘深部,发出分支供应下颌下腺、下颌舌骨肌、二腹肌和下颌骨,包括颜支。跨过中线与对侧同名动脉及下唇支吻合。腺支可独自在颜下动脉起点的近端自FA发出。如在鼻出血的栓塞治疗中,微导管超选应在这个血管起点的远端来进行对FA的栓塞,以避免损伤腺体。

5.唇上动脉和唇下动脉

这些动脉向前走行供应唇的皮肤和皮下组织,在中线处相吻合。用小颗粒对这些小血管进行栓塞治疗有导致唇坏死的风险。

6.肌支(包括面肌、颊肌和咬肌)

这一动脉供血区也有面长动脉参与,因此这些分支可发自FA的某一分支,然后向上内走行跨过颊至内眦。

7.鼻外侧动脉

其发自唇上动脉远端,供应鼻外侧,分为两支(上下鼻翼动脉)供应鼻翼,包括鼻软骨和鼻孔周围的软组织。在中线处与对侧同名动脉吻合。

8.内眦动脉

其为FA的终支,向上走行于鼻根和眶内侧夹角内,供应内侧颊部、鼻外侧组织,并和鼻背动脉吻合(眼动脉分支)。

2.4.5

枕动脉(OA)

枕动脉在FA水平起自ECA后侧面,向上、外,后走行,跨过颈内静脉的外侧,然后走行于乳突和C1横突之间,发出肌支,乳突动脉和茎乳突动脉,分别供应颈颅交界处的肌肉,后颅窝的脑膜和中耳。枕动脉在胸锁乳突肌和斜方肌之间筋膜穿出,分为两个皮支,一支向外一支向内供应颅后侧的头皮,这是和椎基底系统恒定的吻合通路。

2.4.5.1分支

1.肌支

其供应上颈部的肌肉(神经和骨质)。发出分支至C1,C2水平VA分支供应区,并与其脊髓支吻合。肌支从主干发出向后走行,近段指向上,远段指向下,其最突出的特征是它们相互平行,这些血管和椎动脉以及颈深动脉一起供应胸锁乳突肌和椎旁肌肉。在C3和C4水平与APA的脊髓肌支以及在C2,C3及C4水平与颈深动脉供血区相互重叠。在C1水平可见一明显的肌降支向下与颈深动脉在C3,C4水平相吻合。

2.茎乳动脉

该支更多见的是发自耳后动脉,见下文。

3.乳突动脉或乳突孔动脉

其单支发出,起自茎乳突后方,在乙状窦后方穿经乳突孔入颅内之前发出小的肌支,供应后颅窝的硬膜。还发出分支到颈静脉孔和枕骨大孔后部及附近后颅窝的硬膜。这些分支和APA的颈静脉支、舌下支以及VA的脑膜后动脉有小范围的吻合。还有一个小的上升支至内耳道并通过弓下动脉与AICA吻合。

4.脑膜外侧动脉

其常在OA向后上走行时发出,穿过小的孔道供应顶枕区的硬脑膜,和脑膜中动脉后支的供血区域吻合。

5.头皮终支

0A终末分成一系列小分支供应颅后的头皮,并在中线处和对侧吻合。

2.4.6

耳后动脉(PA)

这个向后的小动脉通常起自ECA后面OA远端,或与OA共干发出。其走行于耳和乳突之间,终支为耳浅支和枕支供应头皮,发出分支供应腮腺,邻近肌肉。常发出茎乳动脉。

2.4.6.1分支

1.肌支

其供应邻近肌肉,即胸锁乳突肌、二腹肌、茎突舌骨肌。

2.腮支

这些是很小的动脉分支,容易被忽略,但有可能供应第V脑神经。

3.茎乳动脉

其向上走行进入茎乳孔,供应第VI脑神经、中耳、乳突气房。其与MMA、APA、ICA的分支一起构成中耳血管吻合。

4.耳支

其供应耳郭后部。

5.枕支

其供应耳后的头皮,和枕动脉吻合。

—精彩待续,敬请
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