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4种常见脑桥综合征,一文掌握 [复制链接]

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北京中科白癜风医学研究院 http://www.csjkc.com/
                            

原创LL医学界神经病学频道

*仅供医学专业人士阅读参考

定性、定位诊断这篇讲全了!

脑梗死是神经系统疾病中最常见的疾病之一,大脑不同部位的梗死会出现截然不同的症状和体征,而根据患者症状、体征进行准确的定位诊断是神经内科医师必备的技能,本期文章,笔者总结了常见脑桥综合征的定位要点,让我们一起先看一个病例熟悉一下。

病例资料回顾

患者张某某,男,63岁,主因“头晕伴左侧肢体活动不利12小时”入院。

患者缘于12小时前工作时自觉头晕伴左侧肢体活动不利,表现为头部不清亮感,左上肢尚可抬举但持物不能,左下肢行走拖曳,不伴头痛,不伴恶心呕吐,不伴肢体麻木疼痛,不伴意识障碍、大小便失禁,为求诊治就诊于我院急诊,查头颅CT示:右侧桥脑低密度影。头颅DWI:脑桥急性或亚急性脑梗死。头颅MRA未见明显狭窄或闭塞(图1)。为求进一步诊治,收入我科。

图1患者影像结果(作者提供)

既往脑梗死病史7年,未遗留明显后遗症,高血压病史7年,血压最高达/?mmHg,2型糖尿病2年余,自诉血糖控制欠佳,否认冠心病史,家族史、个人史无特殊。

▌查体:

神清,言语欠流利,反应可,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,双眼球向左凝视,右眼外展不能,呈水平性震颤,右侧额纹变浅,右眼闭合无力,右鼻唇沟变浅,示齿口角左偏,伸舌右偏,四肢肌张力正常,左侧肢体肌力3级,右侧肢体肌力5级,左侧肱二、三头肌腱反射较右侧活跃,双侧babinskin征阴性,脑膜刺激征阴性。

生化全项:总蛋白58.3g/L,白蛋白37.g/L,空腹血糖19.39mmol/L,甘油三酯:3.88mmol/L,高密度脂蛋白1.11mmol/L,低密度脂蛋白3.33mmol/L,同型半胱氨酸17.00μmol/L,糖化血红蛋白10.9mm/L。血尿便常规、甲功六项、男性肿瘤全项、凝血五项未见明显异常。

如何定位、定性诊断?

定位诊断:

图2定位诊断

综上,对侧偏瘫(锥体束受累);病灶侧眼球不能外展(展神经受累);两眼向病灶侧凝视麻痹,即为脑桥梗死中的福维尔综合征。

定性诊断:患者老年男性,既往脑梗死、高血压、糖尿病等脑血管病高危因素病史,此次入院查头颅DWI提示脑桥急性或亚急性脑梗死,故定性为缺血性脑血管病。

治疗上,给予抗血小板聚集、降脂稳斑、抗凝、开放侧支循环、清除氧自由基、控制血压血糖、活血化瘀等综合治疗。

4大常见脑桥综合征,各有何定位要点?

脑桥综合征比较多,记忆起来比较困难,下面根据其典型症状体征进行梳理,从而方便记忆。我们可以按照位置进行分类。从前向后,脑桥腹外侧部损害可出现展神经和面神经瘫-偏瘫综合征(Millard-Gubler综合征),脑桥腹内侧部损害可出现福维尔综合征,脑桥背外侧部损害可出现脑桥被盖下部综合征(Raymond-Cestansyndrome),双侧脑桥基底部病变,可出现闭锁综合征(locked-insyndrome)[1]。

01脑桥腹外侧综合征

又称Millard-Gubler综合征,病变位于脑桥下部平面的腹外侧。

图3脑桥腹外侧综合征[2]

(1)累及展神经根纤维,病灶侧展神经麻痹而眼球不能外展,处于内斜位。

(2)累及面神经核下性瘫痪,即病变侧完全性面瘫。

(3)累及锥体束,引起对侧上下肢中枢性瘫痪。

(4)累及内侧丘系和脊髓丘脑束,由于二者分别在延髓内侧丘系交叉和在脊髓白质前连合交叉,故引起病灶对侧肢体的深感觉减退或消失;对侧偏身的浅感觉减退或消失。

Millard-Gubler综合征的病因常常是炎性病灶、肿瘤(胶质结节,胶质瘤)、多发性硬化的斑块。脑血管病引起者较少。

总之,病变位于脑桥腹外侧部,接近于延髓,损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。表现为:1病灶侧外展神经麻痹;2对侧中枢性偏瘫;3可出现对侧偏身感觉障碍。

02脑桥腹内侧综合征

Millard-Gubler综合征病灶再往里累及内侧纵束和脑桥旁正中网状结构(PPRF)即福维尔综合征,导致向病灶侧彻底看不了了(本来病灶对侧还能内收的),只好看向病灶对侧。

图4脑桥腹内侧综合征[2]

(1)对侧偏瘫(锥体束受累)

(2)病灶侧眼球不能外展(展神经受累)

(3)两眼向病灶侧凝视麻痹(外展神经核或其根纤维和PPRF受损的结果,因为外展神经核及根纤维和PPRF参与两眼同向性注视机制,并不是对侧眼球内直肌麻痹,因为当两眼内聚时,对侧眼球仍能内收。)

福维尔综合征的病因以脑血管病最多见,因为旁正中动脉侧支循环较少,容易发生脑梗死。也可由肿瘤和炎症引起。

03脑桥被盖下部综合征

又称小脑上动脉综合征。累及前庭、展、面神经核、内侧纵束、小脑中脚、内侧丘系等结构,见于小脑上动脉或小脑下前动脉阻塞,表现为:

(1)眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤(前庭神经核损害);

(2)患侧眼球不能外展(展神经损害);

(3)患侧面肌麻痹(面神经核损害);

(4)双眼患侧注视不能(脑桥侧视中枢及内侧纵束损害);

(5)交叉性感觉障碍,即同侧面部痛、温觉缺失(三叉神经脊束损害),对侧偏身痛、温觉减退或丧失(脊髓丘脑侧束损害);

(6)对侧偏身触觉、位置觉、振动觉减退或丧失(内侧丘系损害);

(7)患侧Horner征(交感神经下行纤维损害);

(8)患侧偏身共济失调(小脑中脚、小脑下脚和脊髓小脑前束损害)。

图5脑桥被盖下部综合征[2]

04闭锁综合征

病变部位主要在双侧脑桥腹侧基底部。双侧皮质脑桥束、皮质延髓束及皮质脊髓束中断,故引起脑桥及其以下的脑神经运动核或核下性麻痹和四肢瘫痪。

(1)中脑的Ⅲ、IV对脑神经运动核及其纤维未受损,致Ⅲ、Ⅳ脑神经运动核的皮质脑干纤维和内侧纵束也未受损,故患者能够瞬目和眼球上下运动。

(2)双侧脑桥旁正中网状结构及展神经核或其神经根受累,则出现两眼水平同向运动障碍(不能侧视)。

(3)因两眼垂直性注视主要受中脑上丘或顶盖前区支配,该区不受累,故患者能够做眼球上下运动。

(4)该综合征的病因多为脑血管病,以脑桥腹侧基底动脉闭塞最多,其次为脑桥出血(旁正中动脉)。其他可见于脑桥部肿瘤、炎症、多发性硬化、海洛因过量等。

以上为脑桥综合征中四大常见综合征,临床中根据累及后的症状体征可以快速定位。还有一些罕见综合征,如面丘综合征、加斯佩里尼综合征等,需要我们进一步研讨学习。

参考文献:

[1]高犇,刘静,张栩,等.脑桥梗死的研究进展[J].卒中与神经疾病,,26(06):-.

[2]MallaG,JillellaDV.PontineInfarction[J]..

本文首发丨医学界神经病学频道

本文作者丨LL

本文审核丨李土明副主任医师

责任编辑丨陆离先生向宇

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本文原创,转载请联系授权

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